Оценка артериальной ригидности, центрального давления и структурно-функционального состояния левых отделов сердца у больных бронхиальной астмой

Примечание. Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни.

* — статистически значимое различие между группами больных БА и контролем при р < 0,05;

** — статистически значимое различие между периодом обострения и через 12 месяцев при р < 0,05.

Диастолическая дисфункция левого желудочка (ДДЛЖ) является наиболее ранним маркером миокардиального фиброза и повышенной ригидности стенок ЛЖ (Беленков Ю.Н., 2002; Яблучанский Н.И., 2002).

При анализе трансмитрального кровотока установлено, что для всех пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА, независимо от периода наблюдения, характерно наличие признаков диастолической дисфункции ЛЖ по сравнению с контрольной группой (р < 0,005), что выражалось в уменьшении отношения линейных скоростей кровотока фазы раннего и позднего наполнения желудочка в диастолу (Е/А) (рис. 7).

Примечание. Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни.

* — статистически значимое различие между группами больных БА и контролем при р < 0,05.

Рисунок 7. Показатель диастолической функции левого желудочка у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения

Наблюдая за динамикой изменения соотношения Е/А в зависимости от степени тяжести БА в период обострения, было обнаружено снижение этого показателя параллельно тяжести БА. Различия статистически достоверны у больных 1-й и 2-й групп (р = 0,013) и 1-й и 3-й (р = 0,004). При обследовании через 12 месяцев также отмечено снижение показателя диастолической функции (Е/А), усугубляющееся с тяжестью течения заболевания; различия статистически достоверны у больных 1-й и 3-й групп (р = 0,021; р = 0,024 соответственно).

У всех больных с диастолической дисфункцией определялся I тип нарушения. Это обусловливает дополнительную нагрузку на левое предсердие. Известно, что с течением времени диастолическая дисфункция всегда приводит к развитию систолической дисфункции, в то время как систолической дисфункции не всегда предшествует диастолическая (Денисова Е.А., 2008).

Бронхиальная обструкция также может вносить свой вклад в развитие диастолической дисфункции миокарда ЛЖ, что подтверждается установленными отрицательными корреляционными взаимосвязями между бронхиальным сопротивлением вдоха, выдоха и показателем Е/А (r = -0,31; r = -0,39 соответственно, р < 0,001).

Результаты исследования показали, что с тяжестью течения БА формируются изменения геометрии левого предсердия и соотношения АО/ЛП. Параллельно тяжести БА наблюдается развитие гипертрофии левого желудочка с преобладанием его ремоделирования по типу эксцентрической гипертрофии, более часто этот тип встречался в группе СЗБА. Во всех группах регистрируется нарушение диастолической дисфункции ЛЖ как в период обострения, так и через 12 месяцев наблюдения. Нарушение диастолической дисфункции ЛЖ прогрессирует с тяжестью течения БА и максимально выражено при СЗБА. Бронхиальная обструкция и гипоксемия вносят свой вклад в нарушение диастолической функции ЛЖ. Необходимо отметить, что длительность заболевания была взаимосвязана с изменениями показателей ММЛЖ и ИММЛЖ (r = 0,36, p = 0,002; r = 0,39, p = 0,001).

Нарушение механических свойств аорты и миокарда взаимосвязаны между собой, усугубляются с тяжестью течения, что может способствовать возрастанию кардиоваскулярного риска у данной категории больных.

Так, в группе с БА среднетяжелого течения в период обострения установлены корреляционные взаимосвязи между показателями СПВА и ММЛЖ (r = 0,30, p = 0,013); между СПВА и Е/А (r = -0,34, p = 0,015), между ИА и показателями Е/А и IVRT (r = -0,53, р < 0,001; r = 0,38, p = 0,003 соответственно). В группе больных НСЗБА в период обострения установлена положительная корреляционная взаимосвязь между параметрами СПВА и показателями ММЛЖ и ИММЛЖ (r = 0,36; r = 0,280 соответственно, р < 0,05) и отрицательная взаимосвязь между ИА и соотношением Е/А (r = -0,35, р = 0,014). В группе СЗБА в период обострения отмечена обратная зависимость соотношения Е/А и СПВА (r = -0,47, p = 0,004) и показателя ПАД (r = -0,33, p = 0,045). Показатель, отражающий систолическую функцию ЛЖ (ФВ), напрямую зависел от значения САД (r = 0,31, р = 0,030), а показатель ФУ — от ПАД и САД (r = -0,37; r = 0,34 соответственно, p < 0,05).

Структурно-функциональная характеристика миокарда левого

желудочка с учетом влияния артериальной гипертонии

Для исключения влияния артериальной гипертонии (АГ) на формирование структурно- функциональных изменений ЛЖ в каждой группе выделены больные с БА и БА+ГБ. Полученные результаты свидетельствуют, что сочетание БА с артериальной гипертонией более значимо влияет на изменение геометрии левого желудочка в сравнении с нормотензивными больными. Это подтверждается увеличением показателя ИММЛЖ в группах больных БА в сочетании с артериальной гипертонией, независимо от степени тяжести астмы (рис. 8).

Но в то же время в группах больных с тяжелой БА с нормальным АД зарегистрировано достоверное увеличение ОТСЛЖ в сравнении с контролем, что способствует изменению ремоделирования ЛЖ.

При индивидуальном анализе чаще в группе нормотензивных пациентов встречался эксцентрический тип гипертрофии, проявляющийся увеличением индекса массы миокарда при нормальной толщине стенок. Вместе с тем необходимо отметить, что и при БА среднетяжелого течения без сопутствующей АГ у части больных наблюдается изменение ремоделирования ЛЖ.

Примечание. Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни.

* — статистически значимое различие между группами больных БА и контролем при р < 0,05.

Рисунок 8. Показатели структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения в зависимости от наличия артериальной гипертонии

По данным исследования, наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии ухудшает функционирование ЛЖ, что подтверждается более значимыми изменениями диастолической функции ЛЖ. В группе больных БА без АГ нарушение диастолической функции ЛЖ зарегистрировано уже при среднетяжелом течении заболевания, о чем свидетельствует снижение отношения Е/А в сравнении с показателем контрольной группы (рис. 9).

Примечание. Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни.

* — статистически значимое различие между группами больных БА и контролем при р < 0,05.

Рисунок 9. Показатели диастолической функции левого желудочка у больных
бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения в зависимости от наличия артериальной гипертонии

По данным корреляционного анализа, в группе больных БА среднетяжелого течения без АГ выявлена обратная корреляционная взаимосвязь средней степени между показателями артериальной ригидности (ИА, ИС) и отношением Е/А (r = -0,35, p = 0,027; r = -0,32, p = 0,049 соответственно). Изменение ММЛЖ имело прямую зависимость от показателей ПАД и ЦАД (r = 0,31, p = 0,015; r = 0,30, p = 0,021).

В группе больных НСЗБА без АГ была выявлена прямая корреляционная зависимость между увеличением ММЛЖ и повышением СПВА (r = 0,44, р = 0,025). Установлено, что показатель СПВА также взаимосвязан с изменением объемных показателей ЛЖ (КДО r = 0,42, р = 0,037; КСО r = 0,41, р = 0,041). Выявлены отрицательные корреляционные взаимосвязи между показателем диастолической функции миокарда ЛЖ (Е/А) и основными показателями артериальной ригидности — СПВА и ИА (r = -0,44, р = 0,036; r = -0,59, р = 0,003 соответственно), а также значением САД (r = -0,65, p = 0,001). Увеличение ММЛЖ также напрямую зависело от показателей ЦАД (r = 0,40, p = 0,44). Выявлена прямая зависимость между КДР, КДО и ЦАД (r = 0,42, p = 0,032; r = 0,42, p = 0,035 соответственно).

В группе больных СЗБА установлены положительные корреляционные взаимосвязи между показателями жесткости аорты (ИА, СПВА) и изменением ММЛЖ (r = 0,52; r = 0,50 соответственно, р < 0,05) и ИММЛЖ (r = 0,57, r = 0,51 соответственно, р < 0,05). Увеличение ММЛЖ также зависело от показателя САД в плечевой артерии (r = 0,61, p = 0,012). Выявлено, что показатель ПАД прямо взаимосвязан со значениями КДР, КСР, КДО (r = 0,59; r = 0,52; r = 0,62 соответственно, р < 0,05).

При проведении множественной линейной регрессии было показано, что основными факторами, влияющими на изменение диастолической функции, являются возраст пациента, значение показателя ИА, САД, прирост ОФВ1 в % и бронхиальное сопротивление вдоха, которые объясняют изменение этого параметра на 36%.

Таким образом, бронхиальная обструкция, гипоксемия и повышение артериальной жесткости вносят свой вклад в ремоделирование левого желудочка (рис. 10).

Наличие артериальной гипертензии усугубляет структурные изменения левого желудочка, что подтверждается более значимым увеличением стенок

ЛЖ, ММЛЖ и ИММЛЖ независимо от степени тяжести БА.

Рисунок 10. Схема формирования диастолической дисфункции у больных
бронхиальной астмой

ВЫВОДЫ

1. У больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения помимо ограничения воздушного потока регистрируется развитие легочной гиперинфляции, прогрессирующее с тяжестью течения заболевания.

2. У больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения имеются нарушения артериальной ригидности, центральной гемодинамики, взаимосвязанные с выраженностью бронхообструктивных нарушений, развитием легочной гиперинфляции, гипоксемией. Указанные изменения наиболее выражены у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой при сочетании с артериальной гипертонией.

3. У больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения выявлено наличие диастолической дисфункции левого желудочка, проявляющееся в снижении скорости раннего диастолического наполнения, увеличении скорости позднего диастолического наполнения, уменьшении отношения скоростей раннего и позднего наполнения и увеличении времени изоволюметрического расслабления. Данные изменения нарастают по мере утяжеления заболевания и максимально выражены при сочетании с артериальной гипертонией.

4. Бронхиальная обструкция, нарушение механических свойств сосудистой стенки, центральное аортальное давление и структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка взаимосвязаны: бронхиальное сопротивление выдоха и отношение Е/А (r = 0,39), индекс аугментации и центральное аортальное давление (r = 0,53), скорость распространения пульсовой волны в аорте и индекс массы миокарда и (r = 0,51).

5. Основные патогенетические предикторы диастолической дисфункции у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения без артериальной гипертонии включают возраст, значение показателя индекса аугментации, разницу между систолическим артериальным давлением, определенным в аорте и в плечевой артерии (САД), прирост ОФВ1 после пробы с бронходилататором и бронхиальное сопротивление вдоха. Построенные с учетом выделенных предикторов модели прогнозирования детерминируют диастолическую дисфункцию на 36%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс обследования больных бронхиальной астмой, особенно среднетяжелого и тяжелого течения, следует включать исследование артериальной ригидности (неинвазивная артериография) для выявления риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

2. Для более раннего выявления артериальной гипертонии при бронхиальной астме среднетяжелого и тяжелого течения необходимо включить исследование центрального АД в комплексе с традиционным измерением артериального давления на плечевой артерии.
Результаты показателей должны учитываться при разработке терапевтических и профилактических мероприятий у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения.

3. Сочетание бронхиальной астмы с нарушением структурно-функционального состояния миокарда, развитием диастолической дисфункции диктует необходимость включения в программу обследования больных доплерэхокардиографии с цветовым доплеровским картированием с целью выявления изменений со стороны миокарда левого желудочка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Практическая и прогностическая значимость исследования функции вентиляции у больных бронхиальной астмой / Е.А. Собко, И.В. Демко, Н.Г, О.П. Ищенко, Н. Г. Рязанова // Медицина Сибири: новые технологии диагоностики, лечения и профилактики, этические аспекты: матер. 3 Сибирского конгр. «Человек и лекарство». — Красноярск, 2009. — Т. 2. — С. 98-101.
2. Клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы в пожилом возрасте / Е.А. Собко, И.В. Демко, Н.Г. Рязанова, С.В. Чубарова, О.П. Ищенко, А.Ю. Крапошина, Л.И. Каптюк // Профилактическая и клиническая медицина. — 2010. — Прил. — С. 295-301.
3. Взаимосвязь клинико-функциональных параметров и артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой / Е.А. Собко, Н.Г. Рязанова, И.В. Демко, А.Ю. Крапошина, О.П. Ищенко, Г.Е. Флусова, Л.А. Терещенко // Первая краевая. — 2010. — № 4. — С. 32-35.
4. Роль CD38/АДФ-рибозилциклазы лимфоцитов периферической крови в формировании эндотелиальной дисфункции у больных бронхиальной астмой / А.Ю. Крапошина, Е.А. Собко, Н.Г. Рязанова, И.В. Демко, А.Б. Салмина // Сборник трудов ХХ Национального конгресса по болезням органов дыхания, г. Москва, 16-19 ноября 2010 г. — М., 2010. — С. 80.
5. Роль CD38 в формировании эндотелиальной дисфункции у больных бронхиальной астмой / Е.А. Собко, А.Ю. Крапошина, И.В. Демко, А.Б. Салмина, О.П. Ищенко, Н.Г. Рязанова, Г.Е. Флусова // Вестник современной клинической медицины, 2010. — Т. 3, прил. 2. — С. 2112-2117.
6. Оценка клинико-функционального статуса и артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой / Е.А. Собко, Н.Г. Рязанова, И.В. Демко, А.Ю. Крапошина, С.В. Чубарова, О.П. Ищенко // Сиб. мед. обозрение. <
   
   
   Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 |

   4

   |